, …………………………………

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama

Di

Assalamu’laikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertandatangan di bawah ini, kami:

 …….. binti ………., umur … tahun, agama  Islam, pekerjaan …….., pendidikan  ……. , tempat kediaman di  Jalan ….. No …… RT …. RW ….., Kelurahan ……, Kecamatan ……., Kota/Kabupaten ………, sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan cerai gugat, berlawanan dengan:

……..  bin ………, umur  .. tahun, agama  Islam, pekerjaan  ….., pendidikan  ……., tempat kediaman di Jalan ….. No …… RT …. RW ….., Kelurahan ……, Kecamatan ……., Kota/Kabupaten ……… (dalam penjara), sebagai Tergugat;

Adapun alasan/dalil-dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

  1. Bahwa pada hari ….., tanggal …… telah berlangsung pernikahan antara Penggugat dan Tergugat, dihadapan penjabat PPN KUA Kecamatan …………….. Kota/Kabupaten ….. dengan Nomor Akta Nikah ……………… yang dikeluarkan pada tanggal …………………..;
  2. Bahwa Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri dengan baik, dan bertempat tinggal terakhir bersama di Jalan … No … RT ….. RW …… Kelurahan … Kecamatan …. Kota/Kabupaten ……. dan belum dikaruniai keturunan/sudah dikaruniai …. orang anak, masing-masing bernama:
    1. …….. bin / binti …….
    2. …….. bin / binti …….
    3. …… dst
  3. Bahwa Tergugat saat ini berada dalam pernjara berdasarkan putusan Pengadilan Negeri/Pengadilan Tinggi/putusan Mahkamah Agung Nomor ……. yang telah dijatuhi hukuman penjara selama ….. tahun dan telah berkekuatan hukum yang tetap;
  4. Bahwa dengan demikian gugatan Penggugat telah sesuai ketentuan Pasal 19 huruf (c) Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 jo Pasal 116 huruf (c) INPRES Nomor 1 Tahun 1990 (Kompilasi Hukum Islam);
  5. Bahwa berdasarkan hal-hal di atas, Penggugat merasa rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, dan berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat;
  6. Bahwa untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No.3 tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan Panitera Pengadilan Agama     untuk mengirimkan salinan putusan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada kantor Urusan Agama Kecamatan …………… Kabupaten   , tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam register yang tersedia untuk itu;
  7. Bahwa, terhadap biaya yang timbul akibat perkara ini agar dibebankan menurut peraturan perundang-undangan;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama     /Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut:

  1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
  2. Menjatuhkan talak satu satu ba’in sughra Tergugat (……. bin ……..) terhadap Penggugat (……. binti ……..), dengan uang iwadl yang harus dibayar oleh Penggugat sejumlah Rp. ……………,00 (…………. rupiah);
  3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Jakarta Selatan untuk mengirimkan salinan putusan perkara ini setelah berkekuatan hukum yang tetap kepada Kantor Urusan Agama yang mewilayahi tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat pernikahan Penggugat dan Tergugat dilangsungkan untuk dicatat dalam register yang tersedia untuk itu;
  4. Menetapkan Biaya Perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;.

Demikian surat gugatan ini kami ajukan, atas terkabulnya gugatan ini, kami haturkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Penggugat,

 

……… binti …….