SURAT IJIN PERJALANAN
NOMOR : 500/ / PEM
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah Kabupaten Bungo, dengan ini menerangkan bahwa nama-nama berikut :
Nama : Adam
No KTP :
Tempat & Tgl Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Status :
Alamat :
Nama : Hawa
No KTP :
Tempat tangga lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT 13 Nomor 276/IV/ RT.13/RW.04/PP tanggal 09 Mei 2021, masing-masing nama tersebut diatas adalah pasangan suami istri yang berdomisili di wilayah kelurahan Pasir Putih yang keduanya akan melakukan perjalanan dari Kabupaten Bungo Provinsi Jambi pada tanggal 10 Mei 2021 menuju Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung dengan menggunakan moda transportasi darat pribadi untuk keperluan mendesak dengan tujuan nonmudik yaitu menjenguk orang saudara yang bernama ;
- Acak Kadul, umur 66 tahun, yang berlamat di Kecamatan Bandarjaya Barat Kabupaten Lampung Tengah, yang saat ini sedang sakit.
Demikian Surat Ijin Jalan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bungo, 27 April 2021
Lurah Pasir Putih
……………………….
19760405 200312 1 004