SURAT KETERANGAN AHL WARIS
Yang bertandatangan dibawah ini :
Ahli Waris dari Jauba Paimin Manik, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
- Bahwa pada hari selasa tanggal 06 Maret tahun 2018, Satriani, SH telah meninggal dunia disebabkan karena sakit, dibuktikan dengan Surat Keterangan Kematian Nomor 445/2540/IGD/RSUD/2018 tanggal 6 Maret 2018 yang diterbitkan ole Rumah Sakit Umum Daerah Kabpaten Bungo dan Srat Kematian No. 474.3/20/Pem yang diterbitkan oleh Kantor Lurah Pasir Putih tanggal 14 Maret 2018
- Bahwa semasa hidupnya Satriani, SH meninggalkan harta berupa :
- Tabungan di Bank Jambi Cabang Muara Bungo dengan nomor rekening 9090909090 atas nama Satriani, SH
- Tabungan Deposito Nomor Rekening 3000564598 dan 3000979324 atas nama Satriani, SH
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah lepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bungo, 15 Maret 2018
Pihak Ahli Waris
Mengetahui
Bungo, …… April 218 Bungo, ……. April 2018
Kantor Lurah Pasir Putih Kantor Kecamatan Rimbo Tengah
……………………………………. ………………………………………………..