SURAT KUASA ISTIMEWA
Yang bertandatangan dibawah in
Nama :
Tempat & tgl lahir : Tanjung Langkat, 02 Agustus 1979
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat :
Dalam hal ini memilih domisili atau kediaman hukum dikantor kuasanya yang akan disebut dibawah ini, menerangkan dengan ini memberikan Kuasa Khusus untuk mengurus hak dan kepentingan hukumnya, yang selanjutnya disebut sebagai ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pemberi Kuasa.
Indra Setiawan, S.H
Selaku Advokat/Pengacara, berkewarganegaraan Indonesia, yang tergabung pada kantor Advocates & Legal Consultant Indra Setiawan & Partners – ISP Law Office, yang beralamat kantor di Jl. Teuku Umar Kelurahan Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah Kabupaten Bungo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, yang selanjutnya disebut sebagai ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Penerima Kuasa.
———————————————ISTIMEWA———————————————-
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengucapkan Ikrar Talak dihadapan sidang Pengadilan Agama Muara Tebo berdasarkan putusan Pengadilan Agama Muara Tebo No : 122/Pdt.G/2017/PA.Mto tanggal 20 Mei 2019 yang telah Berkekuatan Hukum Tetap antara ……….. Bin ……….. melawan …………….. Binti …………………….
Untuk itu :
- Menghadap dan berbicara di Pengadilan Agama Muara Tebo, Pengadilan Tinggi Jambi, Mahkamah Agung, dan Komisi Yudisial RI. Menandatangani, dan menerima surat-surat, risalah-risalah, kwitansi-kwitansi, melakukan pembayaran-pembayaran, dan menerima uang. Pada umumnya melakukan segala tindakan yang menurut Penerima Kuasa dianggap perlu dan berguna untuk menyelesaikan masalah dimaksud meskipun tidak secara tegas disebutkan dalam surat kuasa ini.
Bungo, 24 Juni 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Indra Setiawan, S.H ………………………………………………………….