Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama        : (Nama Suami)

Usia           :

Pekerjaan  :

Alamat      :

Dengan ini menerangkan hal –hal sebagai berikut :

  1. Bahwa saya adalah SUAMI sah dari Intan Binti… , yang telah menikah pada tanggal …. bulan … tahun …. , sebagaimana Buku Kutipan Akta Nikah No… yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan… Kabupaten Bungo
  2. Bahwa setelah memperhatikan dan mempertimbangkan segala sesuatu tentang pernikahan dengan Istri saya, pada kenyataannya rumah tangga yang kami bina tidak menciptakan keharmonisan dan kebahagiaan serta terjadi perselisihan terus menerus.
  3. Bahwa setelah mempertimbangkan bahwa pernikahan kami tidak mungkin untuk disatukan kembali maka dengan ini saya memberikan persetujuan kepada Istri saya yaitu Intan Binti … bilamana ia ingin mengajukan gugatan perceraian di Pengadilan Agama dengan segala akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dibuat secara suka rela tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Bungo,           September 2018

Yang memberikan Persetujuan

Materai 6000

(Nama Suami)