Bungo, 11 Juli 2018
No : 02/Hon/LBH-PK/VII/2018
Hal : Permohonan Perubahan/Perbaikan Nama
Lamp : Surat Kuasa
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Muara Bungo
Di Pengadilan Negeri Muara Bungo
Jl. R.M. Thaher No. 495 Rimbo Tengah Kab. Muara Bungo.
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Yang untuk selanjutnya disebut sebagai ……………………………………………… PEMOHON
Yang selanjutnya dalam hal ini memberikan Kuasa Khusus kepada Indra Setiawan,SH selaku Advokat yang beralamat kantor di Jl. Diponegoro BTN BMI No.M-11 Kelurahan Pasir Putih Kecamatan Rimbo Tengah Kabupaten Bungo. Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 10 Juli 2018 No. 01/SKK.Pdt/LBH-PK/VII/2018 yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri Muara Bungo.
Dalam hal ini untuk dan atas nama Pemberi Kuasa hendak mengajukan Permohonan Perubahan/Perbaikan Nama Pemohon dengan alasan-alasannya sebagai berikut :
- Bahwa Pemohon bertempat tinggal dan berdomisili diwilayah hukum Pengadilan Negeri Muara Bungo. Maka berdasar hukum Pemohon mengajukan permohonan ini ke Pengadilan Negeri Muara Bungo
- Bahwa Pemohon memiliki Kartu Tanda Penduduk Nomor : 1508032506700002 yang diterbitkan pada tanggal 12 Desember 2015 oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bungo. (Bukti P-1)
- Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran No : 474/331/CS/KI-1991, yang diterbitkan pada tanggal 07 Juni 1991 oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bungo (Bukti P-2)
- Bahwa Pemohon memiliki Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Atas dengan Nomor 0226229 yang diterbitkan pad tanggal 24 Mei 1990 oleh Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Muara Bungo (Bukti P-3)
- Bahwa Pemohon memiliki Kartu Keluarga No. 1508031311100003 yang diterbitkan pada tangal 30 Desember 2015 oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bungo (Bukti P-4)
- Bahwa Pemohon selain memiliki nama ISMAN juga memiliki nama lain yang biasa diketahui dan digunakan sehari-hari ditengah masyarakat, teman-teman, dan keluarga, dengan sebutan nama BEDUL. Bahwa dengan demikian Penggunaan nama H.ISMAN alias BEDUL adalah orang yang sama yaitu diri Pemohon.
- Bahwa nama lain Pemohon dengan sebutan BEDUL telah ditegaskan oleh Pemerintah Daerah Tingkat Kelurahan melalui Surat Keterangan Nomor : 474.4/25/PEM/2018 tanggal 30 April 2018 yang diterbitkan oleh Kelurahan Bungo Timur yang menerangkan bahwa H.ISMAN (BEDUL) adalah orang yang sama (Bukti P-5)
- Bahwa kemudian nama lain Pemohon dengan sebutan BEDUL juga telah ditegaskan kembali oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Bungo melalui Surat Keterangan Nomor : 474.4/99/DUK-CAPIL/2018 tanggal 30 April 2018 yang menerangkan bahwa ISMAN dan BEDUL adalah penggilan kecil sehari-hari. (Bukti P-6)
- Bahwa saat ini Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bungo sedang membuka pendaftaran Calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bungo sebagaimana Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bungo melalui Surat Nomor : 343/PL.01.04-Pu/1508/KPU.Kab/VII/2018 tanggal 01 Juli 2018 tentang Pengajuan Bakal Calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bungo dalam Pemilu Tahun 2019 (Bukti P-7). Bahwa berkaitan dengan hal itu, Pemohon hendak mendaftarkan diri untuk mengikuti pencalonan sebagai Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bungo
- Bahwa selanjutnya untuk menghindari kesalahpahaman agar nama lain Pemohon dengan sebutan BEDUL dapat dipergunakan untuk dicantumkan dalam Surat Suara Pemilihan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bungo Tahun 2019, maka Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mengabulkan Permohonan Permohon.
- Bahwa Pemohon sanggup untuk membayar biaya yang timbul dalam permohonan ini.
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, mohon agar Ketua Pengadilan Negeri Muara Bungo Cq Bapak/Ibu Hakim Yang Mulia yang memeriksa dan mengadili perkara ini, berkenan memberikan amar putusan yang bunyinya sebagai berikut :
PERMOHONAN
- Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya.
- Menyatakan nama Pemohon ISMAN (BEDUL) adalah orang yang sama.
- Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon
Apabila Pengadilan Negeri Muara Bungo berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequeo et bono )
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Ketua Pengadilan Negeri Muara Bungo dan atas terkabulnya Permohonan ini. Kami ucapkan Terima Kasih.
Hormat saya,
Kuasa Hukum Pemohon
INDRA SETIAWAN, SH